Февраль 2024 года мы решили начать с новой рубрики под рабочим названием “Наука выживать”. Темы ответственного отношения к здоровью, оказания первой помощи при при несчастных случаях и внезапных заболеваниях особенно актуальны в наше время. И мы очень рады, что вести рубрику согласилась Наталья Иванова.
Иванова Наталья Георгиевна – врач анестезиолог-реаниматолог, руководитель НКО “Школа первой помощи РС(Я)”, доцент кафедры “Госпитальная хирургия с лучевой диагностикой” Медицинского института СВФУ им. М.К.Аммосова, кандидат медицинских наук.
Тему для первой публикации автор предложила сама: эта статья заставляет по-новому взглянуть на, казалось бы, привычные вещи.
Боль и больной
Мысли врача анестезиолога-реаниматолога
Всегда ли человека, который на данный момент испытывает боль, можно назвать больным? Существуют утвержденные определения «болезни» и «здоровья» человека, а понятия – больного – нет. Хотя в медицине данное слово используется гораздо чаще, чем любой другой медицинский термин.
Что такое боль?
Каждый человек в течении жизни в той или иной степени испытывает чувство боли. Это один из основных синдромов, с которым работают практически все врачи. На сегодняшний день существуют множество теорий развития боли. Основные из них – неспецифическая и специфическая. При первом случае чувство боли может вызвать любой неспецифический фактор – например, температурный раздражитель. Единственным условием является сверхпороговая интенсивность раздражителя.
Но большинство врачей склоняются к специфической теории. В данном случае речь идет о специфических болевых рецепторах – ноцицепторах, которые реагируют на выброс биологически активных веществ при повреждении клеток. Далее болевой нервный импульс по проводящим путям достигает до центральной нервной системы и тут же преобразуется психо-эмоционально окрещённое чувство боли.
Любой вид боли всегда сопровождается определенной поведенческой и эмоциональной реакцией. К сожалению, четко определить степень интенсивности боли невозможно. Нет ни одного достоверного анализа или клинического показателя, определяющего ее степень. Целые научно-исследовательские институты работают над новыми концепциями работы с болевым синдромом. В клиническую практику сравнительно недавно были введены шкалы интенсивности боли, которые определяют выбор тактики обезболивания.
Понятное дело, что в практике повсеместно существует проблема недооценки степени боли. Это не потому, что врачи не хотят вас обезболивать, просто работать с болевым синдромом довольно трудно, особенно если это касается простых отделений, где из обезболивающих всего одна или две группы препаратов. На самом деле для купирования боли необходима многоступенчатая позиция. Приведу пример: больше десяти лет назад (специально выделяю временной промежуток) я проходила учебный цикл в одном из многопрофильных стационаров г.Москвы, где больные после операций на брюшной полости одновременно продолжали получать и эпидуральную анальгезию, и наркотические обезболивающие препараты. На мой вопрос «В чем необходимость такого подхода?» мне ответили: «Всегда существует вероятность гораздо большего повреждения клеток при наличии болевого синдрома. К тому же мы воздействуем и на периферические, и на центральные звенья боли». Насколько это обосновано, видимо, в каждом случае индивидуально.
Отдельная большая тема касается работы врачей анестезиологов-реаниматологов, которые непосредственно работают с острой болью. Наша специальность требует наиболее детального понимания болевого синдрома. Мы не можем назначить просто таблетки НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты, простейший представитель – анальгин). Наиболее важно – это управление над чувством боли. Это вполне реально касательно определенных методов обезболивания. На сегодняшний день существуют разные методы анестезии и их сочетание, целью которых является защита организма пациента от оперативной агрессии и болевого синдрома. К сожалению, сложные методы анестезии просто так, без контроля нельзя проводить в обычных отделениях, тем более в домашних условиях.
До недавнего времени боль оценивали только как один из симптомов болезни. На самом деле боль – это целый синдром, который чаще проявляется, когда речь идет о хронических заболеваниях. При этом характерны не только эмоцональные переживания больного, но и морфологиечские изменения, характерные для определенного типа болезни, и высокий уровень провосполительных маркеров. В практике болевой синдром весьма характерен для онкологических больных, при последствиях различных травм, нейропатических поражениях и т.д. Обезболивание данных категорий больных амбулаторно проводится чаще препаратами группы НПВС, либо при тяжелых случаях помогают наркотические препараты (по особым показаниям).
Кто такой больной?
Работая в практической медицине достаточное количество лет, я совсем недавно стала понимать суть слова «больной». Раньше как-то не обращала большого внимания – больной и больной. Поступил в больницу – больной, имеет какие то подтвержденные диагнозы – больной и т.д. При этом размыто понимая границы слова «больной». В практике грань между определениями понятий «здоровый» и «больной» человек – довольно тонкая. При этом во многих клинических ситуациях параметры «нормы» и «патологии» могут быть разными. Например, в 60 лет гипертоническая болезнь встречается часто, и артериальное давление 150/90 мм.рт.ст. является «рабочим». Однако для некоторых людей данный показатель может вызвать клиническую картину гипертонического криза.
Современная концепция здоровья состоит из трех неразрывно связанных частей – физической, психологической и поведенческой. Физическая составляющая включает уровень роста и развития органов и систем организма, а также текущее состояние их функционирования. Психологическая составляющая — это состояние психической сферы, которое определяется мотивационно-эмоциональными, мыслительными и нравственно-духовными компонентами. Поведенческая составляющая — это внешнее проявление состояния человека. Оно выражается в степени адекватности поведения, умении общаться.
Приведу пример: была больная с довольно-таки серьезным диагнозом. Сначала она вызывала чувство сочувствия. Однако, когда начала ругаться на всех – на соседей по палате, на медперсонал – стало понятно, что это действительно глубоко больной человек. Через 10 дней она стала самостоятельно передвигаться, активно пошла на поправку, но жалобы не прекращались. Конечно, боль и болезнь порой обезличивает людей. Иногда бывает трудно определить, где нарушения психики на фоне болезни, а где характерологические особенности пациента.
Важным моментом является реакция и отношения пациента на свою «болезнь». Между истинным положением дел со здоровьем и «моделью болезни» больного часто нет знака равенства. Значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться, так и преуменьшаться, вплоть до полного отрицания болезни как таковой. Можно испытывать головную боль, ни с чем тяжелым не связанную – и быть глубоко больным, и наоборот, можно болеть хроническим недугом, но при этом вести активную, здоровую жизнь. Задача врача – коррекция модели болезни, коррекция «масштаба переживаний». По существу, в жизни отношение больного к своей болезни во многом определяет отношение к нему общества и дальнейшую жизненную позицию человека.
Боль и больной человек – не всегда параллели
Скорее ответ кроется в истоках медицины – в философских науках. Основой деятельности первых врачей являлось лечение сознания и души человека. С развитием медицины мы пришли к большему пониманию материи. При этом забывая о душевной составляющей болезни. В свете высокотехнологической медицины порой нет места и времени для самих пациентов. Современная медицина научилась лечить самые тяжелые болезни еще во внутриутробном периоде. К сожалению, эти победы не такие уж победы, если больные не понимают всей сути сложности операции, если больные выписались из больницы с чувством тревоги и волнения. Безусловно, сейчас пришло время совместить весь накопленный опыт. Только при целостном подходе медицина может в полном объеме помочь больному. В данное время в практике все чаще используем слово «пациент», что наиболее приемлемо. Но опять-таки это отражает переход медицины в сферу услуг. Вопросов, которые хотелось бы решить, много. Однако целью данной статьи является попытка разобрать понятия: «здоровье» «боль», «больной».
Наталья Иванова.